MİTRAKLİP NEDİR? (Transkateter Mitral Kenar - Kenar Onarımı – TEER), MİTRA KLİP İŞLEMİ NASIL YAPILIR?

MitraKlip Nedir? MitraKlip İşlemi Nasıl Yapılır? www.gokcesirin.com

M İ T R A K L İ P

(Transkateter Mitral Kenar - Kenar Onarımı – TEER):

Güncel Kanıtlar Işığında Etkinlik, Güvenlik ve Klinik Uygulama

MitraKlip, ciddi mitral yetersizliği

(MY) bulunan ve cerrahi tedavi için yüksek risk taşıyan veya cerrahiye uygun olmayan hastalarda mitral kapak fonksiyonunu iyileştirmek amacıyla kullanılan transkateter kenar-kenara onarım (TEER) cihazıdır.

Mitral yetersizliği, sık görülen ve mortaliteyi artıran bir kapak patolojisidir. Cerrahi onarım altın standart olsa da eşlik eden risk faktörleri nedeniyle birçok hasta cerrahi tedaviye uygun değildir. Transkateter kenar-kenara onarım, cerrahi 'Alfieri' tekniğinin minimal invaziv eşdeğeridir ve yaprakçıkların özel tasarlanmış bir klip aracılığıyla kapağın merkezinden koaptasyonunu artırarak kanın geri kaçışını azaltır. MitraKlip sistemi, dünya çapında en yaygın kullanılan cihazdır. Güncel klinik veriler, cihazın özellikle kriterlere uygun sekonder MY hastalarında mortalite ve hastane yatış oranlarını azalttığını ortaya koymuştur.

Hangi hastalara uygulanır: Endikasyonlar ve hasta seçimi

MitraKlip, özellikle ciddi mitral kapak yetmezliği (MR ≥ Grade III) olan ve semptomatik olan hastalarda tercih edilir. Uluslararası kılavuzlar ve büyük randomize çalışmalar, mitral yetersizliği olan ancak cerrahi riskinin çok yüksek olduğu hastalarda MitraKlip tedavisinin semptomları iyileştirdiğini ve klinik sonuçları olumlu etkilediğini belirtir. Özellikle cerrahi onarıma uygun olmayan veya yüksek cerrahi risk taşıyan ileri yaş ve eşlik eden ciddi risk faktörleri olan hastalar MitraKlip için adaydır. Ayrıca sekonder (fonksiyonel) mitral yetmezliği olan, yoğun ve optimize edilmiş ilaç tedavisine rağmen semptomları devam eden ve kalp fonksiyonu orta derecede korunan hastalarda da bu işlem önerilmektedir. Hasta seçimi her zaman bir Kalp Ekibi (Heart-Team) tarafından kapsamlı değerlendirme ile yapılır.

Uluslararası klavuzlarda Kronik Primer MY için Klass-IIa endikasyon ile girişim önerilmektedir.

Primer (dejeneratif) MR:

• Semptomatik hastalar(NYHA II–IV),

• MR ≥3+,

• Uygun yaprakçık anatomisi.

• Cerrahi tedavi için yüksek riskli veya cerrahiye uygun olmayan hastalar.

Uluslararası klavuzlarda Sekonde MY için Klass-IIa endikasyon ile girişim önerilmektedir.

Sekonder fonksiyonel) MR:

• Optimal medikal tedaviye rağmen yakınmaları devam eden hastalar,

• Sol ventrikül kasılma gücü %20-50 arasında olan hastalar

• Sol ventrikül genişlemesi (LVESD ≤70 mm),

• MY ≥3+ olan hastalar,

• Ekokardiyografi ile tanımlanmış uygun yaprakçık anatomisi.

• Pulmoner arter basıncının ≤70 mmHg olması

Hangi durumlarda uygulanmamalıdır!

• Ağır mitral stenoz varlığı,

• Kapak yaprakçık uçlarının ileri derecede kireçli (kalsifikasyon) olması,

• Çok geniş koaptasyon gap (>10 mm) olması,

• Aktif endokardit bulunması.

MitraKlip İşlemi Nasıl Yapılır?

MitraKlip işlemi, mitral yetersizliğini kapalı yöntemle tedavi etmek için kasıktaki toplardamardan girilerek yapılan bir kapak onarımı işlemidir. İşlem sırasında göğüs açılmaz ve kalp durdurulmaz. Hasta anestezi altındayken kasık bölgesindeki femoral ven adı verilen toplardamara ince bir iğne ile giriş yapılır ve buradan kalbin sağ kulakçığına bir kılavuz kateter ilerletilir. Ardından sağ kulakçıktan sol kulakçığa geçebilmek için kulakçıkları ayıran ince duvar özel bir iğneyle kontrollü şekilde delinerek transseptal geçiş sağlanır. Bu geçişten sonra geniş bir kılavuz kılıf sol kulakçığa yerleştirilir ve MitraKlip cihazı bu kılıfın içinden mitral kapağa doğru yönlendirilir.

Eş zamanlı 3D TEE ve floroskopi görüntülemesiyle cihaz kapağın yetersizlik yapan bölgesine hassas bir şekilde konumlandırılır. MitraKlip, mitral kapağın iki yaprakçığını bir araya getirerek tutacak şekilde açılır; yaprakçıklar kollar arasına alınır ve cihaz kapatılarak yaprakçıklar sabitlenir. Bu sayede kapağın orta hattında çift orifis görünümü oluşur ve mitral yetersizliği belirgin şekilde azalır. Eş zamanlı ekokardiyografi ile rezidüel kaçak değerlendirilir ve gerek duyulursa aynı işlemler tekrarlanarak birden fazla MitraKlip yerleştirilebilir.

Kaçağın uygun düzeye indiği doğrulandıktan sonra MitraKlip kapak üzerine bırakılır, kılavuz sistem geri çekilir ve kasık giriş yeri kapatılır. Hasta kısa süre içinde uyanır, yoğun bakımda izlenir ve genellikle ertesi gün mobilize olur. İşlem sonrası iyileşme süreci hızlıdır ve çoğu hasta birkaç gün içinde taburcu edilir.

(MitraKlip işlemi nasıl yapılır? İzlemek için bağlantıyı açabilirsiniz. https://www.youtube.com/watch?v=FVSzWP77nNo).

Kısa dönem (30 gün – 1 yıl) klinik sonuçlar

Çoğu çalışmada teknik başarı oranı %85–95 arasında bildirilmiştir. Hastaların efor kapasitelerinde anlamlı iyileşme, MY derecesinde ≥1–2 derece azalma ve yaşam kalitesinde belirgin artış sağlanmıştır. Otuz günlük ölüm riski genellikle düşük olup %1–5 aralığında rapor edilmiştir. Majör komplikasyonlar nadirdir (kanama, tamponad, stroke %1–3).

Uzun dönem sonuçlar

Beş yıllık takiplerde, mortalitenin MitraKlip ve cerrahi tedavi arasında benzer olduğu görülmüş; ancak cerrahi onarımın daha düşük tekrar MY ve daha az yeniden girişim ihtiyacı ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. MitraKlip uygulanan hastalarda 24 ve 60 aylık izlem boyunca hastane yatışlarının anlamlı şekilde azaldığı, tüm nedenlere bağlı mortalitenin düştüğü ve yaşam kalitesinde kalıcı iyileşme sağlandığı gösterilmiştir. Ancak bazı çalışmalarla karşılaştırıldığında benzer düzeyde belirgin bir fayda elde edilememiştir; bu durum, tedavi başarısında hasta seçiminin ve özellikle ventriküler boyut gibi anatomik kriterlerin kritik önemini vurgulamaktadır.

Başarı ve başarısızlık oranları

• İşlemin başarı oranı: %85–95

• Ciddi Mitral kapak kaçağının tekrar oluşması: %5–20

• Tek yaprakçık ayrılması (SLDA): %1–5

• Uzun dönem yeniden girişim gereksinimi: %5–15

• Başarısızlık genellikle:

  • Uygun olmayan anatomi,

  • Tek yaprakçık ayrılması,

  • Yetersiz klip sayısı veya pozisyonu ile ilişkilidir.

İşlem sırasında oluşabilecek sorunlar / komplikasyonlar:

• Tek yaprakçık ayrılması (SLDA: single-leaflet detachment)

• Mitral darlık gelişimi

• İyatrojenik atriyal septal defekt

• Kalp zarında kan toplanması (perikardiyal tamponad)

• Felç (İnme (stroke)

• Kapak yırtılması (nadiren)

MitraKlip uygulanan hastalar, işlem sonrası 24–72 saat içinde rezidüel mitral yetersizliği ve transvalvüler gradiyent açısından ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir. Birinci ay, 3–6. ay ve devamında yıllık kontrollerde hastaların semptom durumu, efor kapasitesi ve Ekokardiyografik bulguları yeniden gözden geçirilmeli; ayrıca kullanılan ilaç tedavisi kombinasyonları güncel kılavuzlara göre değerlendirilerek gerektiğinde yeniden düzenlenmelidir.

MitraKlip tedavisi, uygun seçilmiş hastalarda mitral yetersizliğinin invaziv olmayan ve etkili bir yönetim seçeneği olarak giderek daha fazla benimsenmektedir. Özellikle sekonder mitral yetersizliği olan ve anatomik olarak uygun yapıya sahip hastalarda mortalite ve morbiditeyi anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiştir; bununla birlikte çalışmalar arasındaki sonuç farklılıkları, hasta seçiminin tedavi başarısındaki kritik önemini vurgulamaktadır. Primer mitral yetersizliğinde cerrahi yöntemler hâlâ altın standart olmakla birlikte, cerrahiye uygun olmayan hastalarda MitraKlip güvenli ve etkin bir alternatif sunmaktadır. Cihaz teknolojisinin gelişmesi, uygulanabilen klip sayısının artması ve operatör deneyiminin ilerlemesi işlem başarısını belirgin şekilde artırmıştır. Orta ve uzun dönem takip verileri umut verici olmakla birlikte, tekrarlayan kaçaklar ve yapısal kapak komplikasyonlarının erken saptanabilmesi için hastaların düzenli ekokardiyografik izlem altında tutulması gereklidir. Bu bağlamda MitraKlip, özellikle yüksek cerrahi risk taşıyan hasta grubunda önemli bir tedavi stratejisi hâline gelmiş olup, optimal sonuçlar için doğru hasta seçimi, gelişmiş görüntüleme yöntemleri, multidisipliner “Heart Team” yaklaşımı ve titiz takip süreçleri vazgeçilmez unsurlar olarak öne çıkmaktadır.

‘Her cerrahi veya girişimsel işlemde sonuçlar kişiden kişiye değişiklik gösterebilir, İşlem öncesinde hekiminizden detaylı görüş almanız önerilir.’

Kaynaklar

1.      Vandendriessche T, Kotrc M, Tijskens M, Bartunek J, Delesie M, Paelinck BP, De Bock D, Penicka M, Stockman B, De Maeyer C, Vrints C, Vanderheyden M, Claeys MJ. Percutaneous mitral valve repair in high-risk patients: initial experience with the Mitraclip system in Belgium. Acta Cardiol. 2014 Jun;69(3):265-70. doi: 10.1080/ac.69.3.3027829. PMID: 25029871.

2.      Philip F, Athappan G, Tuzcu EM, Svensson LG, Kapadia SR. MitraClip for severe symptomatic mitral regurgitation in patients at high surgical risk: a comprehensive systematic review. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Oct 1;84(4):581-90. doi: 10.1002/ccd.25564. Epub 2014 Jul 2. PMID: 24905665.

3.      Wang TKM, Chatfield A, Wang MTM, Ruygrok P. Comparison of percutaneous MitraClip versus mitral valve surgery for severe mitral regurgitation: a meta-analysis: Mitraclip and mitral valve surgery meta-analysis. AsiaIntervention. 2020 Dec;6(2):77-84. doi: 10.4244/AIJ-D-19-00036. Epub 2020 Dec 2. PMID: 34912990; PMCID: PMC8525719.

4.      Hosseini K, Soleimani H, Nasrollahizadeh A, Jenab Y, Karlas A, Avgerinos DV, Briasoulis A, Kuno T, Doulamis I, Kampaktsis PN. Edge-to-Edge Transcatheter Mitral Valve Repair Using PASCAL vs. MitraClip: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 May 20;12(10):3579. doi: 10.3390/jcm12103579. PMID: 37240685; PMCID: PMC10219028.

5.      Silva D, Wohlmuth P, Rieß FC, Schofer J. Outcome of edge-to-edge vs. surgical repair in patients with functional mitral regurgitation and reduced left ventricular function. Herz. 2025 Jun;50(3):207-216. English. doi: 10.1007/s00059-025-05294-1. Epub 2025 Feb 21. PMID: 39982500.

6.      Ailawadi G, Lim DS, Mack MJ, Trento A, Kar S, Grayburn PA, Glower DD, Wang A, Foster E, Qasim A, Weissman NJ, Ellis J, Crosson L, Fan F, Kron IL, Pearson PJ, Feldman T; EVEREST II Investigators. One-Year Outcomes After MitraClip for Functional Mitral Regurgitation. Circulation. 2019 Jan 2;139(1):37-47. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031733. PMID: 30586701.

7.      Iliadis C, Lee S, Kuhr K, Metze C, Matzik AS, Michels G, Rudolph V, Baldus S, Pfister R. Functional status and quality of life after transcatheter mitral valve repair: a prospective cohort study and systematic review. Clin Res Cardiol. 2017 Dec;106(12):1005-1017. doi: 10.1007/s00392-017-1150-x. Epub 2017 Aug 7. PMID: 28785812.

8.      Savarese G, Basile C, Adamo M, Anker SD, Bayes-Genis A, Böhm M, Donal E, Filippatos GS, Maisano F, Ponikowski P, Rosano GMC, von Bardeleben RS, Metra M, Butler J. Registries on transcatheter edge-to-edge repair in heart failure: Current evidence and future perspectives. Eur J Heart Fail. 2025 Aug;27(8):1523-1538. doi: 10.1002/ejhf.3573. Epub 2025 Jan 8. PMID: 39777789; PMCID: PMC12482848.

9.      Waggoner T, Garcia S, Chakravarty T, Makar M, Latib A, Kipperman RM, Zahr F, Hanson I, Sinha AK, Sharma RP, Depta JP, Castellanos JA, Kodali S, Krishnaswamy A, Whisenant B, Menees D, Lim DS, Gilani F, Sanchez CE, Gheewala N, Gada H, Kapadia S, Ramanathan PK, Shah PB, Renard B, Theodos G, Yaryura R, Gardner B, Steinberg DH, Gnall E, Kaddissi G, Chhatriwalla AK, Frangieh AH, Eleid MF, Géneréux P, Saxon JT, Villablanca P, Matar F, Agarwal H, Chetcuti S, Frisoli T, Makkar R. Early U.S. Commercial Experience With a Novel Transcatheter Edge-to-Edge Repair System: Insights From Real-World Data. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Aug 25;18(16):2036-2046. doi: 10.1016/j.jcin.2025.07.019. PMID: 40866033.

10.  Kortlandt FA, de Beenhouwer T, Swaans MJ, Post MC, van der Heyden JA, Eefting FD, Rensing BJ. Mortality after percutaneous edge-to-edge mitral valve repair: a contemporary review. Cardiovasc Diagn Ther. 2016 Apr;6(2):160-5. doi: 10.21037/cdt.2016.02.01. PMID: 27054105; PMCID: PMC4805767.

11.  Orban M, Orban M, Lesevic H, Braun D, Deseive S, Sonne C, Hutterer L, Grebmer C, Khandoga A, Pache J, Mehilli J, Schunkert H, Kastrati A, Hagl C, Bauer A, Massberg S, Boekstegers P, Nabauer M, Ott I, Hausleiter J. Predictors for long-term survival after transcatheter edge-to-edge mitral valve repair. J Interv Cardiol. 2017 Jun;30(3):226-233. doi: 10.1111/joic.12376. Epub 2017 Mar 28. PMID: 28370526.

12.  Alozie A, Paranskaya L, Westphal B, Kaminski A, Sherif M, Sindt M, Kische S, Schubert J, Diedrich D, Ince H, Steinhoff G, Öner A. Clinical outcomes of conventional surgery versus MitraClip® therapy for moderate to severe symptomatic mitral valve regurgitation in the elderly population: an institutional experience. BMC Cardiovasc Disord. 2017 Mar 20;17(1):85. doi: 10.1186/s12872-017-0523-4. PMID: 28320316; PMCID: PMC5360063.

13.  Alozie A, Paranskaya L, Westphal B, Kaminski A, Sherif M, Sindt M, Kische S, Schubert J, Diedrich D, Ince H, Steinhoff G, Öner A. Clinical outcomes of conventional surgery versus MitraClip® therapy for moderate to severe symptomatic mitral valve regurgitation in the elderly population: an institutional experience. BMC Cardiovasc Disord. 2017 Mar 20;17(1):85. doi: 10.1186/s12872-017-0523-4. PMID: 28320316; PMCID: PMC5360063.

14.  Zhou S, Egorova N, Moskowitz G, Giustino G, Ailawadi G, Acker MA, Gillinov M, Moskowitz A, Gelijns A. Trends in MitraClip, mitral valve repair, and mitral valve replacement from 2000 to 2016. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Aug;162(2):551-562.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2019.12.097. Epub 2020 Jan 22. PMID: 32089343; PMCID: PMC7957952.

15.  Bail DH, Doebler K. The MitraClip System: a systematic review of indications, procedural requirements, and guidelines. Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Feb;62(1):18-25. doi: 10.1055/s-0033-1360509. Epub 2013 Dec 2. PMID: 24297637.