Derin Ven Trombozu (toplardamar tıkanıklığı, DVT) bir toplardamar hastalığır. Toplardamarlar kirli kanın tekrar kalbe dönmesini sağlayan ana dolaşım sistemidir. En sık alt ekstremite derin toplardamarlarında (derin ven trombozu) görülmektedir. Aynı zamanda daha nadir olarak üst ekstremite (kollarda) toplardamarı ile pelvik toplardamarlar ile karın içinde bulunan ana toplardamar sisteminde (vena cava) de görülebilmektedir. Her yaşta görülebilen derin ven trombozu yaşın ilerlemesi ile birlikte (60 yaş üzeri) çok daha ciddi sorunlara yol açabilmektedir.

​

 

Derin Ven Trombozu Nasıl oluşur?

 

DVT; toplardamar içerisinde normalde olmaması gereken kan pıhtısının oluşumu ile karakterize klinik bir durumdur. Derin ven trombozu oluşumunda üç ana mekanizmadan bahsedilmektedir. Bu mekanizmalar 1856 yılında Alman patolog 'Rudolf Virchow' tarafından tanımlanmış ve halen onun ismi ile 'Virchow Triadı' olarak anılmaktadır. Bu mekanizmalar:

 

1. Kan akımının yavaşlaması (STAZ)

​

• Hareketsizlik (immobilizasyon)

• Uzun süreli yolculuklar

• Hamilelik

• Yaşlılık

• Ameliyat sonrası dönemler (uzun süren ameliyatlar gibi...)

• Kalp yetmezliği

• Obezite

​

​

2. Damar Duvarında Hasar (Endotel Hasarı)

​

• Travmalar

• Damar içi girişimler (Venöz kateterizasyon, kanül takılması v.b.)

• Ortopedik cerrahi girişimler (Alt ekstremite)

• Yanıklar

• Dejeneratif hastalıklar

• İnflamatuar hastalıklar

• Septisemi

​​

​​

3. Pıhtılaşma Eğiliminde Artış (Hiperkoagülabilite)

​

• Kanın pıhtılaşmasını sağlayan kan pulcuklarının sayısında artış

• Eski derin ven trombozu öyküsü olması

• Pıhtılaşma sistemindeki bazı pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği (Protein C, Protein S eksikliği; Antitrombin-III eksikliği)

• Vücuttaki pıhtıları yıkan sisteme ait bozukluklar

• Faktör V-Leiden mutasyonu

• Bağ dokusu hastalıkları (Pıhtılaşmaya yol açan faktörler salınır)

• Doğum kontrol hapı kullanımı

• Gebelik

• Maliniteler (Kanser hastalığı)

• Nefrotik Sendrom

​

 

Hastaların yakınmaları Nelerdir?

Hastadan hastaya yakınmalar farklılık gösterebilir. Bazen hastalarda hiçbir yakınma olmadan, bazen de aniden ortaya çıkan bacak ağrısı veya bacakta şişme yakınması olabilmektedir. En sık gördüğümüz şikayetler;

Bacak ağrısı: Sıklıkla baldır bölgesinde oluşur ve hareketle artış gösterir. Bu nedenle hastalar ağrı nedeni ile ayağının üzerine basmak istemezler.

Hassasiyet: Toplardamar tıkanıklığında genellikle baldır seviyesinde elle dokunmakla hassasiyet oluşur 'Homans Testi'.

 

Bacakta şişme: Toplardamar tıkanıklığının oluştuğu yere göre bacakta farklı yerlerde şişlik görülebilir. Diz ve diz altı seviyedeki toplardamar tıkanıklığında diz altında; kasık seviyesinde veya daha yukarıda oluşan toplardamar tıkanıklığında ise tüm bacakta şişlik meydana gelmektedir.

 

Renk değişikliği: Sıklıkla bacakta şişme ile birlikte görülür. Tutulumun derecesine ve yerine göre değişkenlik gösterebilir. Renk değişikliği bacakta morarma veya renk solması şeklinde karşımıza çıkabilir.

 

Postflebitik Sendrom: Ayakta ve bacaktaki morarmanın derecesi kötüye gidişin bir göstergesi olabilir. Zaman ilerledikçe ve tedavi süreci geciktikçe ayaktaki morarmaya ayak bileğinde kalıcı renk değişimi ve kaşıntı da eklenmektedir. Zaman içerisinde doku ve hücresel düzeydeki bazı değişiklikler ve dokunun oksijenlenmesinin bozulmasına bağlı olarak ciltte incelme oluşur. Kaşıntı ile birlikte iyileşmeyen yaralar ile karşılaşılmaktadır.

 

Ayakta yara: İlerlemiş ve geç kalınmış hastalarda karşımıza çıkan ciddi bir sorundur.

 

​

DVT hastası nasıl muayene edilmelidir?

​

Hastaların muayenesinin diğer muayenelerden bir farkı yoktur. Öncelikle hastadan detaylı bir hikaye alınmalı ardından fizik muayeneye geçilmelidir. Muayenede sadece yakınmanın olduğu bacak değil her iki bacak birden mutlaka muayene edilmelidir. Her iki bacak birbiriyle kıyaslanmalı, çap farklarının, renk ve ısı değişikliklerin saptanması oldukça önemlidir.

 

Mutlaka her iki alt ekstremite nabızları değerlendirilmeli ve ayırıcı tanıda atardamar hastalığının olmadığı ekarte edilmelidir. Özellikle baldır ve uyluk seviyesinde muayene sırasında hassasiyet veya ağrı olması toplardamar tıkanıklığını düşündürebilir.

 

Sadece muayene ile hastaların büyük bir bölümünde tanı konulabilir. Fakat bazı görüntüleme yöntemleri ile tanının desteklenmesi tedavi yönteminin belirlenmesi açısından kolaylık sağlamaktadır. Bu amaçla en sık kullanılan teşhis yöntemi tutulan bölgeye yapılan Doppler USG incelemesidir. Bazen daha detaylı bilgi edinmek için ek görüntüleme yöntemleri de kullanılabilir (Klasik anjiyografi (Flebografi), MR venografi, BT venografi ).

 

 

Ayırıcı Tanı:

 

• Kas yırtılmaları ve kas içine kanamalar

• Cilt altı ve kas içi apse oluşumları

• Dize ait patolojiler

• Baker kisti ve rüptürü

• Lenfanjit

• Lenfödem

• Selülit .... ayırıcı tanıda akılda bulundurulmalıdır.

 

​

DVT tedavisi nasıl yapılır?

 

Tedavide en önemli noktalardan biri akciğer embolisinin önlenmesidir.

 

Tedavide diğer hedefler ise;

​

• Pıhtılaşmanın ilerlemesinin durdurulması

• Pıhtı ile tıkanmış olan damarların tekrar açılması (tam açıklık veya rekanalizasyon)

• Tromboza bağlı ikincil komplikasyonların önlenmesi (Post-flebitik Sendrom)

• Tekrar pıhtılaşma olmasının önlenmesi

• Pulmoner hipertansiyon gelişmesinin önlenmesi şeklinde sayılabilir.

 

​

Hastalığın tedavisinde hangi ilaçlar kullanılmaktadır?

​

Kan inceltici ilaçlar;

​

• Klasik heparin

• Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMWH): Daha kullanışlıdır. Laboratuvar tetkiki yapmaya gerek yok. Yarılanma ömrü daha uzun. Cilt altına yapılır. 

​​

• Ağızdan alınan kan inceltici ilaçlar (Oral Antikoagulanlar):

  • Coumadin: İlacın etkinliği laboratuvar tetkiki (PT ve INR) ile takip edilmektedir (INR: Uluslararası Normalleştirilmiş Oran). Yiyecek ve diğer ilaç etkileşimi olması nedeniyle ilacın dozunu ayarlamak için tekrarlayan laboratuvar testlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Etkili bir koruma ve tedavi için INR değerinin 2-3 arasında tutulması önemlidir. Bu değerlerin çok üzerinde bir değerin saptanması ise kanama riskine neden olmaktadır!...

​

• Yeni Kuşak Oral antikoagülanlar (Faktör-Xa inhibitörleri): K vitamini antagonistlerinin yerine geçebilen etkili bir alternatiftir. Pıhtılaşma oranının takibine yani laboratuvar testi yapılmasına gerek yok. Fakat ilaç kullanımı sırasında kanama gelişirse, tedavi sırasında gelişen böbrek yetmezliği ya da kötüleşen böbrek yetmezliği varsa, tedavi sırasında inme (felç) gelişmiş ise kullanılan ilacın tedavi yeterliliğinin saptanması için laboratuvar testi (monitorizasyon) gereklidir. Böyle bir durum ile karşılaşmanız durumunda doktorunuz ile iletişime geçmeniz önerilir. 

​

​​

• Pıhtıyı eritici (Trombolitik) ilaçlar: Erken dönemde oluşan pıhtıyı eriterek toplardamar içindeki kapakçığın fonksiyonunun korunmasını sağlar. Postflebitik Sendrom gelişimini engellemektedir. Ciddi kanamalara yol açtığından bir çok merkezde kontrollü (mekanik pıhtı parçalanması veya DVT işlemleri sırasında) uygulanmaktadır. 

​​

• Vena Kava Filtreleri (Pıhtının akciğerlere ilerlemesini önlemek için)

 

​

Kompresyon Çorapları (Varis Çorabı)

​

• Basınçlı varis çorabı giyilmesiyle birlikte derin ven trombozuna bağlı ileride oluşabilecek sorunlar (Postflebitik Sendrom) azaltabilir.  Kullanma süresi hastadan hastaya değişebilir (1 ya da 2 yıl). Bazen daha uzun süreli, ömür boyu kullanımlar önerilebilir.

​

 

​

DVT Tedavisinde Güncel Girişimsel tedaviler nelerdir?

 

Girişimsel tedavi yöntemlerindeki gelişmeler ile birlikte tıkanıklık gelişen toplardamara girilerek erken dönemde (ilk bir hafta içinde) pıhtı kolaylıkla parçalanmakta ve pıhtının tamamen eritilmesi mümkün olmaktadır. Müdahale süresi geciktikçe pıhtı yumuşak özelliğini kaybetmekte, pıhtının tamamen eritilerek yok edilme oranı ve başarı şansı  düşmektedir. Erken müdahale ile toplardamar içinde bulunan kapakçıkların fonksiyonunu kaybetmesi önlenmekte ve sonrasında DVT'ye bağlı gelişebilecek sorunlar engellenebilmektedir. Lokal anestezi altında uygulanan bu yöntemler;

​

Farmakomekanik Tromboliz: İşleme başlamadan önce sağlam olan taraftan parçalanan pıhtıların akciğere kaçmasının önlemek için karın içindeki ana toplardamara özel bir filtre (Vena Cava Filtresi) yerleştirilir. Ardından Ultrasonografi eşliğinde kateter yardımıyla tıkanıklık gelişen toplardamara girilir. Pıhtı rotasyonel trombektomi katateri (dakikada 4000 devir) ile parçalanır, eş zamanlı pıhtıları eritmek için trombolitik ilaç verilir. Aynı zamanda parçalan pıhtılar özel bir sistem (vakum sistemi) aracılığı ile damar yatağından dışarıya alınır. İşlem tamamlandıktan ve kontrol anjiyografi çekildikten sonra toplardamardaki geriye kalan ciddi darlıklar için balon anjiyoplasti veya stent yerleştirilmesi  işlemi gerekebilir.

​

 

Ultrasonla hızlandırılmış kataterle trombolitik tedavi sistemi (EKOS): 

​

Diğer yöntemlerden farklı olarak pıhtının parçalanması için ultrason dalgaları kullanılmaktadır. Aynı şekilde, tıkalı olan toplardamara ultrason eşliğinde bir iğne yardımı ile girilir ve ekosonik tromboliz kateteri yerleştirilir. Katater aracılığı ile eş zamanlı pıhtı eritici ilaç verilir. Ultrason dalgaları, sertleşmeye (organize olmaya) başlamış olan pıhtı liflerini ayırarak trombolitik tedavinin etkisini arttırmaktadır. 

​

Sistem aynı zamanda akciğer embolisinde, akut atardamar tıkanıkları ile yapay damar tıkanıklıklarında da başarı ile kullanılmaktadır. En önemli nokta hastalara erken dönemde müdahale etmektir. Müdahale ne kadar gecikirse başarı şansı da o kadar azalır. 

​

 

Perkütan Aspirasyon Trombektomisi: Trombolitik tedavinin yapılamadığı hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Pıhtı özel bir kateter aracılığı ile parçalanmakta ve hızlı bir şekilde temizlenmektedir. Bu yöntem hastalara kan inceltici (kan sulandırıcı) ilaç almadan ve yoğun bakım ihtiyacı gerekmeden tedavi olma şansı tanımaktadır. 

​

Tüm bu girişimlere rağmen tam damar damar açıklığı (rekanalizasyon) sağlanamayabilir. Fakat %50 ve daha fazla damar açıklığının sağlanması hastanın şikayetlerinin düzelmesini sağlayacaktır. 

​